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Introducción
Importancia de las mamas

Las mamas han sido consideradas a lo largo de la historia como un símbolo esencial de femineidad.

En el antiguo Egipto, por ejemplo, las mamas significaban la inmortalidad a través de la lactancia.

Las Amazonas (a= sin, mazo= pecho), se mutilaban uno de sus senos para tener mas destrezas con el arco y la flecha.


Galeno, explicaba que la naturaleza había dotado a las mujeres con pechos para compensarlas por la frialdad de su corazón.

Freud sostenía que difícilmente logramos superar esa obsesión por el seno femenino – materno o no materno – y nos pasamos la vida tratando de regresar al paraíso perdido.

A partir de los implantes de siliconas y de la obsesión por el cuerpo perfecto, seria una decisión sin ecuanon que la reconstrucción mamaria fuese considerada parte esencial del tratamiento y rehabilitación de la paciente con cáncer de mamas.

Se ha demostrado que esta reconstrucción disminuye los trastornos psicológicos que se pueden encontrar asociados a la mastectomía, dentro de estos se encuentran, la depresión, sensación de falta de femineidad, una imagen corporal negativa, y la perdida de interés sexual.

Una vez reconstruida la paciente se encuentra mucho más segura con su imagen, lo cual lleva a revertir varias de las patologías antes mencionadas.

El proceso de reconstrucción suele ser un tema de abordaje, entre las pacientes y el cirujano.

Las técnicas de reconstrucción son diversas y en ellas entra la KINESIOLOGIA, jugando un importante papel.

DIFERENTES TIPOS DE MASTECTOMIAS

Existen básicamente cuatro tipos de mastectomía:

El tipo de mastectomía realizada, determinara, la complejidad y el número de etapas operativas requeridas para reconstruir el seno.

RADIOTERAPIA
Efectos adversos sobre la piel


La
radioterapiaes la disciplina de la medicina que utiliza las radiaciones ionizantes con fines terapéuticos. Su mecanismo de acción se basa en el daño directo e indirecto del ADN celular que produce alteraciones funcionales y/o estructurales y en último término la muerte celular. La forma más habitual de administrar la radioterapia externa es a través de unos dispositivos denominados aceleradores lineales.

El mayor inconveniente de la radioterapia es que no actúa solo sobre el tejido cancerígeno, sino que lo hace también sobre tejido no cancerígeno.

Cuando se va a reconstruir posteriormente la mama, la radioterapia puede empeorar el estado y la calidad de la piel y puede malograr la reconstrucción mamaria. Cuando se ha aplicado radioterapia, la piel puede haber sido quemada, es frecuente encontrar la piel mucho más fina y adherida y con falta de su lubricación natural. En las zonas irradiadas la circulación linfática se encuentra disminuida o anulada. La radioterapia puede desencadenar o agravar un linfedema debido a la fibrosis o adherencias que pueden aparecer.


Según Matorras (2003) Las radiaciones provocan:


La piel del área tratada puede sufrir alteraciones a lo largo del tratamiento, muy similares a una quemadura solar.

Tras dos o tres semanas de radioterapia aparece una coloración rojiza o eritema en la piel de la zona. Según avanza el tratamiento, esa área va adquiriendo una coloración más pigmentada y oscura. Suele desaparecer tras finalizar la terapia.

Es fundamental tener un cuidado especial de la zona desde el momento de inicio del tratamiento.

Tratamiento y cuidado Kinesiologico en pieles irradiadas.


Las pacientes que han sido irradiadas, y se van a someter a un proceso de reconstrucción mamaria, se benefician con un correcto tratamiento de preparación del tejido que se someterá a cirugía.

En caso de adherencias y fibrosis post radioterapia, intentamos liberar estas adherencias y dar elasticidad a la piel. Se utiliza para esto:

Es imprescindible la utilización por parte de la paciente de una buena crema hidratante a diario.

En muchas ocasiones tras la radioterapia, el estado de la piel, no permite, la reconstrucción utilizando solamente implantes y expansores mamarios; por lo que se recurre a la reconstrucción mixta o con tejido autólogo. En estos casos, un adecuado tratamiento de preparación de la piel, facilita la reconstrucción de mamaria con colgajos. Actualmente para disminuir los posibles efectos adversos de la radioterapia, cuando es posible, se realiza la expansión tisular, antes de irradiar el tejido. Para ello, es necesario que los diferentes profesionales que tratan a la paciente, trabajen coordinados.

CUADANTE IRRADIADO POST MASTECTOMIA, se puede apreciar el importante eritema en la zona.


RECONSTRUCCCION INMEDIATA Y RECONSTRUCCION DIFERIDA

La reconstrucción mamaria puede realizarse ya bien en forma inmediata tras la mastectomía, o en forma diferida luego de un lapso de tiempo, en general este lapso de tiempo se encuentra en relación al tratamiento indicado por el oncólogo.

La reconstrucción inmediata se encuentra asociada a un numero mas alto de de complicaciones, como necrosis tisular, deshiniencias de suturas, seromas e infección, pero a pesar de esto proporciona un beneficio psicológico a la paciente.

Las complicaciones antes mencionadas se deben al adelgazamiento de los tejidos preservados, la tensión de la sutura y principalmente a que se deben efectuar varios procedimientos quirúrgicos dentro de un acto operatorio.

En la reconstrucción diferida nos encontramos con que la mujer mastectomizada debe convivir con ese aspecto hasta terminado su tratamiento oncológico y poder así proceder a la reconstrucción.

Las reconstrucciones, ya sean inmediatas o diferidas, se suelen realizar con prótesis mamarias de silicona, o con tejidos autólogos, en algunos casos se deben utilizar ambos y se las denominan mixtas.

Dentro de las reconstrucciones tenemos diferentes formas de reconstruir la nueva mama.

Estas son:

RECONSTRUCCION CON PROTESIS MAMARIA DE SILICONA MEDIANTE EXPANSOR TISULAR

Se pueden utilizar tanto en reconstrucción diferida como en la inmediata.

Los expansores tisulares son prótesis de siliconas expandibles con suero fisiológico, estos van a permitir la expansión progresiva de los tejidos, bajo los cuales se pondrá el implante.

Este tipo de expansión esta indicada cuando se han efectuado mastectomía subcutánea, simple y radical modificada.

Es importante que los tejidos preservados se encuentren en buen estado para ser expandidos. Estos deben estar blandos y bien irrigados, con buen grosor y no se encuentren adheridos al plano ostocondral.

En un reconstrucción inmediata la vía de ingreso del expansor será por la cicatriz de la mastectomía, en cambio en la diferida se introduce por medio de una incisión en la parte lateral de la cicatriz de la mastectomía.

Una vez introducido el expansor se debe completar su llenado, para complementar el proceso de expansión tisular.

Este llenado se lleva a cabo mediante una inyección percutánea de suero fisiológico a través de un mecanismo valvular, la cual se localiza mediante un imán.

El llenado de este expansor se hace de forma gradual, aproximadamente de una por semana, la cantidad de solución inyectada en cada periodo va a depender de la necesidad de expansión y de la tolerancia de la paciente.

Una vez alcanzado el volumen deseado del expansor, este suele mantenerse entre 2 y 3 meses.

Una vez finalizado este periodo se procede al cambio del expansor por una prótesis de silicona y posteriormente se procede a la reconstrucción de la areola y el pezón.

KINESIOLOGIA

Este tipo de reconstrucciones lleva un tiempo importante, de 2 a 3 meses para su construcción total.

La KINESIOLOGIA en este aspecto es una herramienta importante en cada paso de esta reconstrucción.

El tratamiento kinesiologico comienza una vez retirados los puntos (previa autorización médica).

Paciente con doble mastectomía y expansor tisular.

En la mama derecha se efectuó una mastectomía radical modificada, mientras que en la mama izquierda se le efectuó una mastectomía profiláctica.

Comienzo de llenado del expansor, en esta etapa he trabajado con Cyriax, si bien la cicatriz no presento adherencias, al tejido le costaba expandirse en la mama derecha debido a que esta había pasado por radioterapia.


En el paso final de colocación de la prótesis, la mama derecha necesito una zetatomia.


Mama izquierda con prótesis.

RECONSTRUCCION POR MEDIO DE COLGAJO DORSAL Y ABDOMINAL

Se llama así al proceso quirúrgico por el cual se utiliza tejido autólogo.

Los colgajos necesitan una nutrición arterial y venosa para su supervivencia.

Estos colgajos pueden ser libres o pediculados.

Son libres cuando la nutrición de estos se crea por medio de microcirugía, esto se logra anastomosando las estructuras vasculares de este colgajo, con la zona donante.

Son pediculados cuando el colgajo es llevado con un pedículo que es el que se encarga de mantener la nutrición del mismo. Este pedículo exige que la zona donante sea adyacente a la zona donde ha sido trasladado.

En la reconstrucción con el colgajo dorsal se lleva músculo y piel a la zona donante.

“OJO” de piel que queda en la zona de la mastectomía, luego de hacer el injerto.

En la reconstrucción de mama por medio del colgajo TRAM (colgajo miocutáneo transverso del músculo recto abdominal) se utiliza el recto abdominal junto a piel y grasa. Esta opción tiene la ventaja de que puede eliminar grasa y piel excedente del abdomen. Tiene la desventaja que con esta intervención puede quedar un abdomen débil y con una cicatriz. El método TRAM además se encuentra indicado en mujeres que realicen poca actividad física y su constitución debe ser de mediana a grande.

KINESIOLOGIA

Sila viabilidad del colgajo depende de un aporte sanguíneo adecuado, en especial si el colgajo es libre, para mejorar el aporte circulatorio, se deben hacer días antes de la cirugía tratamientos que incrementen la temperatura interna del tejido. Al aumentar la temperatura aumentan el numero de capilares activos, así la zona donante al ver su perfusión aumentada también cicatrizara antes.

Se debe trabajar con:

Cuando se realiza un colgajo con el recto abdominal, en mujeres con un músculo débil, es necesario, fortalecer este músculo mediante electro estimulación o ejercicios de tonificación muscular que se le enseñaran a la paciente para realizar en casa. Es necesario comenzar con esta rutina aproximadamente un mes antes de la cirugía.

Este fortalecimiento del abdomen también crea un tejido donante de mejor irrigación.

En el caso del colgajo del dorsal ancho, se deben tener en cuenta dos zonas para la rehabilitación, la zona anterior que recibe el tejido y la zona posterior en donde queda una importante cicatriz.

En la zona anterior se debe:

En la zona posterior la cicatriz que en importante suele doler y molestar en los primeros estadios. Se debe trabajar muy bien para que no forme retracciones o queloides.

Se debe hacer:

Cuando se utiliza la reconstrucción con tejido autólogo se debe tener en cuenta que el colgajo conserva la irrigación sanguínea pero no la linfática, a consecuencia de ello y de la cicatriz que rodea al colgajo, que dificulta aun mas la circulación linfática, esta zona se va a mantener edematizada por semanas. El edema es consecuencia del acto quirúrgico tanto como del metabolismo del propio colgajo.

La ausencia o disminución de ganglios axilares por la cirugía o radioterapia, tienden a empeorar la circulación linfática del brazo y tórax, pudiendo provocar un linfedema.

También las cicatrices del colgajo abdominal y del dorsal pueden empeorar la circulación linfática.

Se aplica drenaje linfático manual durante todo el periodo de la reconstrucción, adaptando las maniobras y la dirección del drenaje, al estado del tejido y al tipo de intervención realizada.

La reconstrucción del complejo areola – pezón se efectúa en un tiempo posterior. Este procedimiento se realiza una vez que la paciente haya cumplido el tratamiento de la enfermedad de base. En los casos que no han necesitado tratamiento complementario a la cirugía, este tratamiento se lleva acabo en 3 o 6 meses después de la operación.

CONCLUSION

A modo de conclusión podríamos decir que la opción de reconstrucción mamaria post mastectomía, ya sea inmediata o diferida, se debería incorporar al tratamiento integral de la paciente con cáncer de mama. Tanto el cirujano como la institución que traten a este tipo de pacientes deben aceptar que el objetivo primordial de dicho tratamiento es no solo controlar el tumor, sino también superar las limitaciones físicas y sicológicas que impidan o dificulten la adaptación plena de una paciente a su medio social y familiar.

Desde la mirada de la rehabilitación, no solamente el kinesiólogo colabora con el trabajo hacho por el cirujano, sino que le devuelve a la paciente mediante el contacto diario y la rehabilitación de esa parte mutilada, la confianza para seguir.

El kinesiólogo así cumple con diferentes objetivos:

AGRADECIMIENTOS

Agradezco al FUNDAFEN (Fundación femenina de lucha e investigación contra el cáncer gineco mamario), a su presidente el DR. Francisco Gago y a mis pacientes.

BIBLIOGRAFIA

Andrea Anahi Melendi
Kinesióloga MAT 485
Diploma otorgado por la Universidad de Mendoza, año 2003
Dirección: Chacabuco 1608, Godoy cruz, Mendoza, Argentina