INFORME PRACTICAS PEDIATRIA
Especialización EN KINESIOLOGÍA CARDIORESPIRATORIA
UCA

Director Especialidad: Dr. Gustavo Cuello
Instructor de Práctica Pediátrica: Lic. Kinesiólogo Fisiatra Osvaldo Ramiro González
Método: MANIOBRAS DE DEPLESION PULMONAR (MDP)
Estudiantes: Ana María Coral Tirado FT, Jenny Patricia Mesa Pinto FT

INTRODUCCION:

El siguiente informe es el resultado de la práctica observacional realizada durante cuatro semanas como parte del esquema curricular de la especialización en Kinesiología Cardio-respiratoria de la Universidad Católica Argentina.

Metodología:

Basados en el método científico y teniendo en cuenta los fundamentos anátomo-fisiológicos y patológicos del paciente pediátrico, además de los principios de tratamiento e intervención del kinesiólogo en esta área. Se realiza una actividad de tipo observacional de las modalidades terapéuticas y de evaluación para este grupo etario con seguimiento de los pacientes intervenidos.

OBJETIVOS:

• Identificar el perfil del paciente afectado
• Observar el efecto de la intervención kinesiológica.
• Aplicar las herramientas de valoración cardiorrespiratoria aprendidas durante la cátedra (Historia clínica, evaluación muscular respiratoria, auscultación,)
• Realizar acompañamiento de los casos.

ANALISIS

Durante la práctica se observa que el modelo de intervención aplicado son maniobras asociadas y tos asistida aplicando aceleración de flujo y compresión de gas intra-bronquial (maniobras de deplesión pulmonar), como parte del manejo kinesiológico de la bronco-obstrucción en el paciente pediátrico.

Las maniobras observadas son las de deplesión pulmonar (MDP) las cuales consisten en presiones torácicas y tóraco-abdominales íntimamente relacionadas con el estado del paciente, con su semiología pulmonar y torácica, con la patología y el tiempo de evolución de la misma y con la constitución física del paciente. Las presiones tienen una dirección tanto en el tórax como en el abdomen, son diagonales y antero posteriores siempre combinadas, fijando el abdomen que es más complaciente que el tórax, para dirigir las fuerzas aplicadas desde los alvéolos a la boca. Tienen un ritmo acorde con la respiración del paciente y un tiempo: comienzan al final de la inspiración y/o al principio de la espiración y una intensidad regulada en forma lenta y firme. El objetivo es disminuir la CRF incrementada acercándose al VR o lo más cercano a él. Se puede ejercer una presión corta o sostenida al final de la espiración para asegurar el vaciado alveolar. Esto genera altos flujos espiratorios que movilizan material indeseable. Supera el punto de igual presión liberando la vía aérea intrapulmonar de la enorme presión del parénquima circundante. Estimula el reflejo tusígeno, disminuye el atrapamiento aéreo; puede incluirse la estimulación de la tos vía traqueal entre las maniobras, éstas se realizan con el dedo pulgar o con el borde cubital o radial de la mano que está sobre el tórax. La tos debe ser asistida por las manos del profesional haciendo énfasis en las áreas del tórax más rígidas (más obstruidas). Tener en cuenta que el reflejo tusígeno puede agotarse por sobre estimulación y que el estridor laríngeo es limitante de esa estimulación.

La presión traqueal ascendente (PTA) es una maniobra que simula el movimiento peristáltico intestinal, consiste en ejercer presiones ascendentes sobre la tráquea con dirección caudo-cefálica realizadas con el borde radial del pulgar y se realiza con el fin de generar traslado del material traqueal que será deglutido o expectorado. Esta maniobra produce tos y nauseas y es sumamente efectiva en niños con debilidad muscular.

MUESTRA

Los pacientes evaluados son de tipo ambulatorio, se tomo una muestra de 28 pacientes con rangos de edad entre 0 y 2 años hasta mayores de 3 años con un caso particular de un paciente de 9 años identificando los siguientes grupos etarios:

Grupo 1; < de 2 años
Grupo 2; > 2 años y < 3 años
Grupo 3; > de 3 años

Según la gráfica se observa que la población más afectada son los pacientes menores de dos años teniendo en cuenta las características anátomo-fisiológicas hacen de esta población la más vulnerable y la que más concurre al servicio.

HISTORIA CLINICA
Para la realización de la historia clínica se tuvieron en cuenta los siguientes ítems:
Antecedentes familiares

Dentro de los pacientes evaluados se concluye que los antecedentes familiares positivos no representan un factor de riesgo relevante al momento de sufrir una patología respiratoria.

Antecedentes Personales.

Antecedentes personales como HRB, RGE y en especial la bronquiolitis se identificaron como factores de riesgo comunes en los pacientes evaluados, por lo cual se consideran como importantes signos de alarma para la prevención de futuros eventos respiratorios.

EVALUACION KINESICA:
La herramienta de valoración aplicada en la consulta considera variables como hipertermia, alteración de ritmo del sueño, cambio de conducta, rechazo del alimento, aparición aguda y lenta de síntomas, las cuales son producto de la experiencia de larga data obtenida por el Lic. Osvaldo González (instructor de práctica) durante el ejercicio de su profesión, dichas variables resultan prácticas al momento de la anamnesis y al medir la evolución de los pacientes durante la intervención, sin embargo el uso de escalas como la escala de Tal o la de Wood, la saturometría, medición de perímetros torácicos entre otras también son consideradas.

Estas variables fueron tomadas durante cada sesión de tratamiento observando su mejoría desde la primer intervención de forma proporcional a la disminución del atrapamiento aéreo, esto permite tanto al kinesiólogo como a los padres identificar el estado del niño y los signos de alarma que ayudan a la atención temprana en etapa aguda evitando complicaciones en el paciente.
La aparición de síntomas se dividieron entre aparición de síntomas agudos y lentos en un intervalo de dos semanas.
Solo se observó un paciente con alteración de su morfología torácica, con leve pectum excavatum.

Grado de Atrapamiento Aéreo (AA)

Esta variable se fundamenta en la palpación, herramienta importante aplicada por los kinesiólogos, evalúa la rigidez de la caja torácica, la resistencia que opone a su deformación permite reconocer clínicamente el grado de obstrucción bronquial, prepara al profesional para ejercer las maniobras de deplesión (MDP) acordes a la percepción de la localización del área más comprometida; permite apreciar la evolución del paciente.
En términos cuantitativos un atrapamiento se clasifica de la siguiente manera:
Grado. O: permite una depresión del tórax de 3 cm aproximadamente
Grado 1: mayor de 2 cm
Grado 2: entre 1 y 2 cm
Grado 3: menos de 1 cm

En la muestra tomada se observa predominio del atrapamiento grado 2, lo cual se correlaciona con alteraciones en el ritmo del sueño, de la alimentación y del estado de ánimo.
Otro punto a destacar es la dinámica del atrapamiento, además de presentarse de forma bilateral también hay predominio sobre el lado derecho por las características anatómicas, siendo la palpación una forma útil y práctica de reconocer las áreas más afectadas y direccionar el tratamiento hacia el pulmón más comprometido por la obstrucción.

Patrón Respiratorio

La observación del patrón respiratorio permite identificar signos de fatiga y compromiso respiratorio, en la muestra se encontró un 14% de los pacientes evaluados con tiraje intercostal y costal inferior las cuales se correlacionan con los demás ítems evaluados determinando un compromiso moderado de su función pulmonar, sin embargo el 68% de los evaluados tuvieron patrón costo-diafragmático aparentemente normal pero con compromiso en los otros puntos de la valoración lo cual indica un fenómeno de adaptación a la carga mecánica impuesta por el atrapamiento aéreo, ésta se observa en los pacientes que cursaban un segundo a tercer episodio de bronquiolitis.

Auscultación

A la auscultación se encuentra los signos de obstrucción como lo son las sibilancias espiratorias en su mayor porcentaje 43%, además de los ruidos traqueobronquiales 28%, sin embargo se observó que un 29% de los pacientes evaluados presentaba una auscultación normal la cual se denomino pulmón silente, con respecto este fenómeno cabe resaltar que se debe correlacionar con el grado de obstrucción y demás ítems de valoración ya que una auscultación negativa podría enmascarar el compromiso pulmonar.
En el niño la relación bronquios-parénquima explica las características de los ruidos respiratorios: son de frecuencia elevada, mayoritariamente bronquiales y las sibilancias se relacionan más con acumulación de secreciones que con broncoespasmo.

Medicación

La mayoría de los pacientes evaluados al momento de iniciar el tratamiento estaban medicados, la administración de antibióticos y antipiréticos estaba acompañada con el uso de broncodilatadores y corticoides inhalados, como parte del protocolo médico.
Durante el interrogatorio a los padres la mayoría relataba que el alivio demostrado por el paciente era momentáneo principalmente en los pacientes del grupo 1 (<2 años) y 2 (>2 años y <3 años).
Aún no existe consenso sobre el uso de broncodilatadores y su efecto sobre los puntajes de obstrucción bronquial, en la reducción de ingresos y días de hospitalización en lactantes con bronquiolitis, sin embargo continúan siendo de uso rutinario.

Intervenciones realizadas y mejoría de sintomatología

Durante las mediciones se encontró que el 50% de los casos evaluados el paciente presentaba una mejoría considerable del atrapamiento aéreo sumado a una disminución en los despertares nocturnos , mejoría en la alimentación y en el estado de ánimo del paciente a partir de la primera sesión de tratamiento.
Se encontraron 5 casos moderados que necesitaron entre tres y cuatro sesiones de tratamiento y un cuadro crónico quien recibió 7 sesiones de tratamiento.

CONCLUSIONES

De lo detallado anteriormente se puede concluir que la participación activa del kinesiólogo en la etapa aguda de las afecciones respiratorias con este método (MDP) juega un papel importante en la prevención de complicaciones futuras en los pacientes pediátricos a pesar de no estar descrita en los protocolos de manejo actuales.
Con respecto a las herramientas de valoración, la palpación para determinar el grado de atrapamiento aéreo cobra importancia debido a la practicidad con la cual se aplica, esto sumado a aspectos del comportamiento habitual del paciente permite seguir la evolución del mismo.
La valoración muscular respiratoria de igual forma sigue siendo importante, sin embargo requiere de varias horas de entrenamiento por parte del profesional debido a que el llanto y la irritabilidad de los pacientes en especial los más pequeños hacen dificultosa su implementación no siendo así en pacientes mayores a 3 años en adelante que ya comprenden órdenes y en los cuales se puede implementar patrones respiratorios de forma terapéutica
La auscultación sigue siendo una herramienta primordial en la identificación del problema del paciente, igual como sucede con la valoración muscular es necesario un entrenamiento asiduo para identificar los ruidos en medio del llanto, pero es fundamental a la hora de reevaluar al paciente y saber si se modificaron los ruidos después de la intervención; en el caso de encontrar un pulmón silente se deben tener en cuenta los otros aspectos de la valoración kinesiológica.
El uso de escalas de valoración como la escala de Tal o la de Wood, la saturometría, medición de perímetros torácicos son herramientas cuantitativas que permiten al kinesiólogo medir exactamente la condición del paciente, en esta práctica fueron aplicadas en casos especiales que requirieron un seguimiento minucioso debido a la condición compleja y crónica del caso.
Finalmente la clínica siempre será soberana en el momento de atender a los pacientes pediátricos, una valoración kinesiológica acertada tanto cuantitativa como cualitativa, apoyada en los exámenes diagnósticos y principalmente en el relato de los padres permite identificar el problema del paciente y contribuye a direccionar el tratamiento, para esto se deben tener conocimientos sólidos, experiencia en el manejo de esta población afectada que tiene características anatómicas y fisiológicas particulares, esto contribuye a posicionar el trabajo del kinesiólogo en campos en los cuales no está considerado por desconocimiento.

Bibliografía:

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• Cuello A. Kinesiología Neumo- cardiológica. Ed. Silka. Buenos Aires. 1980
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• González Osvaldo. Maniobras de deplesión pulmonar en pediatría nuevo método de evaluación y tratamiento. Trabajo Original. Publicación Colegio de Kinesiólogos De la provincia de Buenos Aires. Julio- sep. 2007
• Sánchez Ignacio, MD. ¿Cuál es la terapia broncodilatadora de elección en el lactante hospitalizado por bronquiolitis aguda? Revista chilena de Pediatría. Sep. 2001
• Dr. Ricardo Bernztein, Lic. Ignacio Drake, Dra. Susana Elordi. Variabilidad en el manejo de la bronquiolitis en el primer nivel de atención público de la Argentina. Arch. argentino pediatr. v.l06 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2008

LICENCIADO KINESIOLOGO FISIATRA OSVALDO RAMIRO GONZALEZ
COORDINADOR JEFE DEL SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA DEL SANATORIO TRINIDAD DE SAN ISIDRO
9 DE JULIO 521 2º D SAN ISIDRO (1642) TE: 47472828
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