(S.D.A.R.)
INTRODUCCION:
“A causas distintas, síntomas idénticos” esta frase resume a la perfección la disparidad de criterios que encontramos ante el denominado Síndrome de Dolor Anterior de la Rodilla.

Durante años la articulación femoro-patelar fue el cajón de sastre o compartimento olvidado de la rodilla, tanto para traumatólogos como para fisioterapeutas.

Hoy en día su patología y tratamiento han avanzado ampliamente, pero con el aliciente de que aun encontramos secretos no resueltos como el origen real del dolor, que medio diagnostico es el mas eficiente o que tiene mas fiabilidad a la hora de la curación , el tratamiento conservador fisioterapéutico o la cirugía.

RECUERDO ANATOMICO DE LA ARTICULACION FEMOROPATELAR FEMUR

La extremidad inferior del fémur es voluminosa, se extiende más transversalmente que en sentido antero posterior formando una masa abultada con aspecto de tronco irregular de pirámide cuadrangular de base inferior.

Se divide en dos eminencias articulares denominados condilos, separados entre si por una depresión profunda denominada fosa (escotadura) intercondilea. En su cara anterior, el fémur, presenta la superficie articular para la rotula con
forma de polea (tróclea femoral), formada por dos superficies convexas que delimitan entre si un ángulo de 140º. La vertiente externa es más extensa, ancha y saliente anteriormente que la interna.

Pero esta (int.) baja mas caudalmente, creando un valgo fisiológico de 5-7º.

Es triangular, de base superior y aplanada anteroposteriormente. Se describen en ella dos caras, anterior y posterior, una base superior, un vértice inferior, y dos caras laterales
Su cara posterior o articular contacta con la tróclea femoral, a la que sobrepasa
cranealmente.

En ella distinguimos dos partes;

• Superior o articular ; que ocupa las ¾ partes, revestida por el cartílago mas grueso del cuerpo (4-5mm). Presenta una cresta roma y casi vertical, relacionada con la garganta de la tróclea.
• Inferior ; Es rugosa y se halla cribada por agujeros, esta en relación con el pliegue sinovial infrarrotuliano.

• Capsula articular
Es una vaina fibrosa que se extiende desde la extremidad inferior del fémur hasta la superior de la tibia.
Presenta anteriormente una solución de continuidad que corresponde a la cara articular de la rotula y se inserta en la misma, bordeando el cartílago.
• Ligamento Anterior
Anteriormente la capsula se halla reforzada por diversos elementos fibrosos, dispuestos desde la profundidad a la periferia en tres planos.
• Profundo o Capsular
Comprende ligamentos que pueden ser considerados como engrosamientos capsulares y comprenden las aletas rotulianas y los ligamentos meniscorotulianos.
• Medio o Tendinoso
Formado por los tendones o las expansiones tendinosas de los músculos vecinos;
Ligamento rotuliano
Prolongaciones tendinosas del cuadriceps femoral denominadas retinaculos rotulianos que nacen de los vastos y terminan en la rotula y condilos tibiales.
• Plano fascial
Superficial, constituido por la fascia profunda que recubre toda la cara anterior de la articulación.

Gracias a la rotula , y tróclea femoral por la que se desliza , la fuerza ejercida por el cuadriceps dirigida oblicuamente hacia arriba y ligeramente hacia externo se convierte en una fuerza estrictamente vertical que logra realizar la extensión de la rodilla.
Actúa biomecánicamente como una polea que transforma la fuerza ejercida por el cuadriceps y aplicada a la tibia.
El movimiento normal de la rotula durante la flexo-extensión de la rodilla es una traslación vertical a lo largo de la garganta troclear.
Su desplazamiento es el doble de su tamaño (8cm) y lo efectúa girando sobre un eje transversal.
Su cara posterior o articular dirigida hacia post en extensión máxima de rodilla, llega a orientarse totalmente hacia superior en flexión máxima, se trata de una traslación circunferencial.
Este desplazamiento es posible gracias a que las conexiones entre rotula y fémur poseen una longitud suficiente.
La capsula articular forma tres sacos profundos a su alrededor (uno subcuadricipital y dos latero rotulianos) gracias a la profundidad de los cuales se puede lograr la movilidad suficiente para desplazar la rotula y a su vez para realizar la flexo-extensión de rodilla.
Si una inflamación une las caras de estos fondos de saco, pierden su profundidad, por o que la rotula se adhiere al fémur, imposibilitando así la flexión de rodilla (rigidez en extensión tras traumatismo o infección)
Otro dato importante de cara al tratamiento es el grado de coaptación que hay entre rotula y fémur a lo largo de la flexo-extensión de rodilla, que es proporcional a la flexión de la misma, a mas flexión mayor es ese coeficiente, llegando en máxima flexión a su máxima coaptación y en hiperextension dando lugar a una resultante opuesta.

El S.D.A.R o Síndrome Rotuliano

Se produce cuando se alteran solos o en asociación cualquiera de los elementos de guía y control del aparato extensor de la rodilla, bien sean alteraciones óseas (patela magna, Hipoplasia de condilo externo), Alteraciones musculares (Hipoplasia de vasto interno) o Alteraciones ligamentosas (retracción de aleta rotuliana externa). “Bilateralidad y comienzo insidioso tipifican el síndrome rotuliano” Insall

Los síntomas fundamentales son;

• DOLOR
Síntoma principal del síndrome, es espontáneo, localizado en la cara anterior o antero-interna de la rodilla, empeora en determinadas posturas.

• INESTABILIDAD
Por anomalías en el recorrido rotuliano, durante la flexión la rotula no se encaja o lo hace mal en la tróclea femoral.
La rotula alta y el ángulo Q (ver después) aumentado son los factores mas determinantes de la inestabilidad, fácilmente evaluables mediante la radiología convencional. *Un estudio realizado por Dejour sobre la inestabilidad rotuliana sobre 154 rodillas operadas por inestabilidad sintomática arroja los siguientes resultados;
• 96% padecían una displasia troclear.
• 83% una displasia de cuadriceps.
• 24% una patela alta.
• Solo en un 3-6,5% de las rodillas control aparecían estos factores.

•DEFECTOS EN EL RECORRIDO Y DERRAME

Crepitaciones, enganches, resaltes y pseudo bloqueos. Derrame hematico es secundario a luxación, si no, es liquido sinovial producido por la alteración cartilaginosa.

La alteración cartilaginosa

La superficie articular en el adulto puede o no estar afectada, y se puede o no relacionar esa afectación con los síntomas.
La edad deja su impronta en el cartílago articular de tal manera que pasados los 60 años todos deberíamos tener rotulas dolorosa si solo relacionamos el S.D.A.R. con la afectación cartilaginosa.
Gracias a la artroscopia se han podido observar lesiones en el cartílago en rodillas totalmente asintomaticas.
No todas la alteraciones del cartílago son iguales, podemos definir dos grandes zonas de degeneración cartilaginosa;
La 1ª en la carilla mas interna de la cara interna o faceta impar, en la que las lesiones son casi constantes , no son evolutivas , son universales y asintomaticas(o eso se considera hasta ahora). Son producidas por desuso ya que esa zona solo toma apoyo a partir de 100º de flexión. Ese tipo de lesión se ha denominado fibrilación.
La 2ª es una alteración en la parte de la cara articular mas solicitada y que soporta mas peso, se extiende a capas mas profundas del cartílago y progresa con el tiempo, se la denomina Fasciculacion. Por esta razón conviene definir la alteración del cartílago en relación con la edad y su localización, ya que una alteración de la zona interna en un adulto
estaría dentro de la normalidad mientras que una alteración anterior en un joven ya no lo seria tanto. “Cuando se ha dicho condromalacia no se ha dicho nada de utilidad practica o no se ha dicho todo” Hugerford

Origen del dolor

Existen múltiples teorías sobre el origen del dolor en el síndrome,de las cuales me gustaría resaltar dos especialmente interesantes;

• Fulkerson, Kasim y Sanchis Alfonso culpan al retinaculo rotuliano externo o aleta lateral, demostrando que existe una alteración en las terminaciones nerviosas del mismo que comparan con un neuroma de Morton, y analizando la zona histológicamente encuentran fibrosis, proliferación vascular y pequeños nervios con aumento de mielina. La sección de este alerón muestra un buen resultado, pero no siempre se acompaña de la curación.

• V. Concejero y J.M. Madrigal llegan a la conclusión en su muy recomendable libro sobre traumatología de rodilla, que el cartílago al carecer de vasos y nervios no es el responsable directo del dolor pero que secundariamente su afectación produce alteraciones sobre el hueso subcondral que serian las responsables directas del dolor. Refieren que al realizar artroscopias con anestesia local y presionar sobre zonas de cartílago edematosas en gran numero de casos las molestias aumentan. También apuntan que el papel de la membrana sinovial no es nada despreciable, ya que el desprendimiento de detritus condrales intararticulares produce la sinovitis “GUNK” o “SUCIA”. A favor de esta teoría esta la mejora del paciente ante el lavado articular, en contra, las biopsias que son normales.

VALORACION FISIOTERAPEUTICA

Con el objetivo de lograr una comprensión de que mecanismo o deficiencia esta o están causando el S.D.A.R. deberemos realizar un pormenorizado análisis de todas las estructuras implicadas, siempre de una manera secuenciada para no dejarnos nada en el tintero.

• Alineación de miembro inferior o Morfología de las rodillas (genu Varo, Valgo, Recurvatum…)

• Valoración de la posición de la patela

o Defectos en su alineación; Estrabismo rotuliano o patelas bizcas; se asocia a genu varo. Rotula en ojos de rana donde la patela apunta hacia fuera en una flexión de 90º.

o Defectos en su altura; Rotula anormalmente alta, fácil de discernir al ver un aumento del tamaño de la grasa suprapatelar o signo del camello. También si al flexionar las piernas en sedestación a 90º las rotulas apuntan hacia el techo.

De una manera aun mas sencilla, radiologicamente podemos ver si esta demasiado alta. Realizamos una radiografía A-P de rodilla y tirando una tangente a los condilos, trazamos una línea de vértice rotuliano inferior a esa línea tangente, si supera los 20mm es +.

• Movimientos Rotulianos

o Desplazamiento en flexión de 30º a externo e interno, donde un dolor en el interior es señal de S.D.A.R. y una aprehensión, de una luxación previa (Signo de aprehensión).

o Amplitud del desplazamiento, al igual en flexion de 30º, dividimos la rotula en cuadrantes, si supero los 3 cuadrantes al desplazar a lateral la estructura medial es laxa, y si el desplazamiento a medial es limitado la estructura lateral esta demasiado tensa.

o Activos , es interesante observar de una manera dinámica tomándonos nuestro tiempo, el movimiento de entrada y salida de la rotula en la tróclea femoral al realizar la rodilla la flexo/extension , ver si es una entrada limpia o por el contrario se produce un choque al comienzo creando el llamado signo de la “J” invertida o del bamboleo.

• Angulo Q

Es el ángulo que forma el aparato extensor de la rodilla, y lo constituyen los tendones cuadricipital y rotuliano. En hombres aproximadamente de 15º y en mujeres de 17º, si mayor de 20º se considera patológico, se mide siempre en bipedestación y en Supino para compararlo.
Para su medición con goniómetro tomamos como puntos de referencia; rama fija EIAS, fulcro en centro de la rotula y rama móvil a tuberosidad tibial.

• Balance Muscular
El relieve del cuadriceps y sobre todo del vasto interno considerado la llave de la rodilla.
Ver también la elasticidad de los diferentes músculos periarticulares con especial atención al Recto Anterior, los Isquiotibiales y Gemelos.

• Derrame articular
Prueba de la rotula bailarina o peloteo rotuliano, colocando al paciente en supino, con una mano presiono el fondo de saco suprarrotuliano y con un dedo de la otra presiono la rotula sobre el fémur (si ruido de golpeteo es +)

• Dolor y crujidos
Dolor mecánico, en la cara anterior de la rodilla.
Aumenta o se reproduce con la palpación del borde y cara post-ext de la rotula.
También es característico su aumento o aparición al subir y bajar escaleras, en apoyo monopodal en flexion de 40º y la impotencia de butaca o de cine.
Signo de zholen ; el paciente en D supino, relajación de cuadriceps, presionamos la rotula desde la parte proximal, medial y lateral con el pulgar, y pedimos una contracción de cuadriceps. El + nos lo da un dolor rotuliano.
Puede dar falsos positivos, pero es poco probable que de negativo en una cartílago lesionado.
También la retención menstrual de líquidos exacerba el dolor.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

Tras un exhaustivo análisis y exploración física del paciente, lograremos conocer de forma individual la interacción de factores que han provocado la aparición del síndrome, podremos entonces plantear un tratamiento. Siempre totalmente adaptado a nuestro caso concreto.
Es un tratamiento largo, puede llegar a los 6 meses en multitud de casos, por lo que la paciencia y constancia tanto de fisioterapeutas como pacientes es imprescindible, y sobre todo una exploración continuada para ir adaptando el tratamiento semana a semana.
La estadística nos da un 50% de patologías resueltas satisfactoriamente, siendo mayor el resultado en adultos jóvenes diagnosticados de hiperpresion rotuliana externa.
Los objetivos del tratamiento son tres disminuir el dolor, reequilibrar las musculaturas implicadas y lograr al fin una buena movilidad rotuliana.
Para ello recomiendo a continuación un programa de fisioterapia dividido en 2 partes;

• 1º parte Tratar el dolor y restituir los valores etiológicos:
Fase de trabajo en camilla fundamentalmente.
Trat. Del dolor:
-Interferenciales (80-100hz)
-ultrasonidos en zona dolorosa
-Láser
-Iontoforesis con Scandicain

Liberación de PGM (puntos gatillo miofasciales) en la musculatura implicada en el síndrome.
Restituir el sincronismo entre isquiotibiales y cuadriceps
En determinados casos el acortamiento o retracción de los isquiotibiales asocia un ligero déficit en la extensión de la rodilla, por el cual el vasto interno se acomoda y pierde capacidad de arrastre rotuliano medial.
Es frecuente en personas que pasan mucho tiempo sentadas, tanto estudiantes como personal de oficina.
El trabajo excéntrico de isquiotibiales y concéntrico de cuadriceps favorece la restitución del sincronismo.Es importante realizar un correcto estiramiento pasivo de ambas musculaturas antes y después del trabajo.
Defecto en la altura rotuliana
Para la rotula baja debemos lograr una elongación de dos estructuras que pueden estar influyendo en su posición, los isquiotibiales que acortados crean un déficit ya mencionado en la extensión.

Y sobre todo el fondo de saco suprarrotuliano, para el que existe un ejercicio muy interesante y efectivo.
El paciente se encuentra en decúbito supino sobre la camilla con la piernaafecta colgada por la rodilla de la parte caudal de la misma. Debemos bloquear en flexion la rodilla bien con una barra de la propia camilla o un fijador externo y mediante electroestimulación del vasto interno buscaremos dicha elongación.
Para la rotula alta debemos potenciar la musculatura en ligera flexión ya que en extensión completa se saldría de la tróclea femoral erosionándose sobre el fémur.

2ª fase o de reeducacion muscular

En esta fase buscamos reequilibrar las fuerzas que controlan la rotula, pero no persiguiendo una hipertrofia pura de la musculatura implicada, si no logrando un músculo inteligente que se integre en el sincronismo normal de la rodilla.
Para realizar un protocolo de actuación usaremos como ejemplo una hiperpresion rotuliana externa;

• Trabajo de vasto interno;

comenzamos con un trabajo isométrico de cuadriceps, para lograr la estimulación selectiva del vasto interno podemos aplicar una resistencia manual en su cara interna-superior, dando un empuje en sentido contrario para asi elongar sus fibras y lograr un estimulo de contracción.

Una vez superada esta fase iremos añadiendo resistencias a medida que el paciente vaya soportándolas.
La electroterapia es una ayuda realmente interesante, pudiendo usarla para realizar un trabajo analítico del músculo con corrientes de potenciación.
Debemos asegurarnos que el rango usado en el movimiento nunca sobrepasa los 0-30º de flexion para asi evitar el compromiso femoropatelar debido a la coaptación rotuliana que se incrementa proporcionalmente a la flexion.

• Trabajo de semitendinoso, semimembranoso y poplíteo, para, reforzando esta musculatura, reforzar su acción correctora del valgo y rotación externa tibial.
Podemos usar para ello resistencia directas, bien manuales o mecánicas, pero siempre con el pie en rotación interna para estimular la cadena muscular estabilizadora.
• Una vez que superamos las sesiones basadas en el trabajo isométrico y esistencias manuales se plantea otro tipo de reeducacion mas adecuada, comenzando con el trabajo en cadena cinética cerrada y aumentando la dificultad con ejercicios mas eficientes para la reeducacion muscular;

El método Delorme, consistente en una bota fijada a la extremidad distal de la tibia con soportes para pesos a ambos lados, y un sistema de poleas que realiza la flx/ext de manera pasiva.

Dando lugar a una contracción mantenida en el tiempo en la máxima extensión, evitando así todo compromiso femoropatelar.
Y también la facilitación muscular propioceptiva (FNP) o técnica kabat que ayudara en las ultimas fases del tratamiento a potenciar y mejorar las sensaciones propioceptivas de la rodilla afecta.

Tras estas dos fases y habiendo logrado una mejora objetiva de los signos y síntomas, llega la readaptación al gesto deportivo o actividades de la vida diaria del paciente, siempre bajo un control estricto por el fisioterapeuta.

Deberemos instruirle para mantener una actividad dinámica regular beneficiosa para su rodilla, que evite la recaída manteniendo un correcto sincronismo.

Le podemos recomendar una serie de ejercicios, bien domiciliarios o en gimnasio que le mantengan con una buena base muscular y sobre todo la importancia de realizar estiramientos periódicos para mantener la elasticidad lograda.
Por ultimo se aconsejara al paciente sobre las actividades perjudiciales para su rodilla, dándole consejos sobre higiene postural y corrección articular.

BIBLIOGRAFIA

• Anatomía Humana descriptiva, topográfica y funcional. H. Rouviere y A.defecto
delmas Ed. Masson
• Fisiología Articular – Miembro Inferior. A.I.Kapandji Ed. Maloine
• Traumatología de la Rodilla. V.concejero y J.M.Madrigal Ed.
Panamericana
• Tratamiento Fisioterápico de la Rodilla. A.basas C.Fernandez de las
Peñas J.A.Martin Urrialde Ed.McGrawHill
• Pruebas Clínicas para patología ósea, articular y muscular. Klaus
Backup Ed Masson
• Vademécum de kinesioterapia y reeducacion funcional.Ed el Ateneo
• Apuntes del curso impartido en Clínica Cemtro de Experto Universitario
en Fisioterapia Traumatológica y Deportiva

AUTOR:
Valeriano Martínez González
Diplomado en Fisioterapia por la universidad Alfonso X el Sabio
Fisioterapeuta de Clínica Universal y Nuevo Parque (Madrid)
Fisioterapeuta del Centro Medico Averroes (Majadahonda)